Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей
По данным М.И. Лыткина и И.Г. Перегудова, при естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в первые 5 – 8 лет от начала болезни, а в 25 – 50% случаев за этот же срок проводится ампутация пораженной конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10 – 20%, а летальность – 15%. Через 5 лет после ампутации умирает, по данным Э.А. Каримова [4], 62% больных.
По основным нозологическим формам больные ХОЗАНК, на основании наших данных, основанных на анализе более 2 тысяч больных, наблюдаемых в консультативно-диагностическом центре городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, распределяются следующим образом:
- периферическая форма неспецифического аорто-артериита 9%,
- диабетическая ангиопатия 6%,
- облитерирующий тромбангиит 1,4%,
- болезнь Рейно 1,4%,
- прочие заболевания 0,6%.
Факторы риска:
- мужской пол; | - недостаточная физическая активность; |
- стресс; | - повышенный уровень фибриногена; |
- курение; | - высокий гематокрит; |
- возраст выше 50 лет; | - нарушения иммунной системы; |
- сахарный диабет; | - неблагоприятные факторы внешней среды; |
- нерациональное питание; | - отягощенная наследственность; |
- нарушения липидного обмена; | - нарушения реологии крови и системы гемостаза; |
Перечисленным далеко не ограничивается число этих факторов, и в мировой литературе их количество все продолжает возрастать. Основным или базисным разделом лечения больных ХОЗАНК является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре или же хирургическое вмешательство.
Лечение ХОЗАНК
Фармакотерапия
История лечения больных ХОЗАНК условно может быть разделена на 3 этапа. Вначале, исходя из имевшихся в то время представлений о патогенезе данных заболеваний, приоритетным считалось назначение спазмолитиков. Однако последующие наблюдения показали не только их малую эффективность, но и во многих случаях, особенно при тяжелых стадиях артериальной недостаточности, явное ухудшение состояния пораженной конечности. В дальнейшем основным направлением лечения стали считать нормализацию реологических свойств крови, прежде всего агрегационную активность эритроцитов и тромбоцитов. В настоящее время наряду с данным направлением все большее внимание уделяют метаболическим аспектам этих болезней.
С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных ХОЗАНК нужно считать:
1) улучшение микроциркуляции;
2) подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов;
3) повышение антиоксидантной активности крови;
4) иммунокоррекция;
5) нормализация липидного обмена;
6) стимуляция развития коллатералей;
Выполнение данных рекомендаций (кроме двух последних) позволяет достаточно быстро получить клинический эффект и поэтому наряду с плановым лечением они лежат в основе интенсивной терапии данных больных, проводимой при необходимости. Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов и лейкоцитов, снижением адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, а также снижением гематокрита и вязкости крови. Подавление гиперпродукции нейтрофильными лейкоцитами и тромбоцитами различных биологических активных субстанций, повреждающих эндотелий и способствующих как местному тромбообразованию, так и атерогенезу, является крайне важным при тяжелых стадиях артериальной недостаточности. Это же имеет отношение и к ингибированию деятельности свободных радикалов и необходимости повышения антиоксидантных свойств крови.
Реализация всех указанных направлений лечения в настоящее время стала возможной благодаря появлению новых эффективных фармакологических средств, обладающих, как правило, многокомпонентным действием. На некоторых из них целесообразно остановиться подробнее.
При лечении больных с заболеваниями периферических сосудов уже более 25 лет применяется пентоксифиллин. Помимо выраженного влияния на тромбоцитарный гемостаз, он способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, а также обладает простациклинстимулирующей активностью. Он ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (IL1 и TNF), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности.
В качестве тромбоцитарного дезагреганта широко используется ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 100 – 325 мг. Ее отрицательным свойством в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов является дозозависимое угнетение синтеза наиболее мощного из всех известных естественных антиагрегантов – простациклина. Именно этим обосновывается применение малых доз препарата, не угнетающих синтез простациклина в сосудистой стенке. Большие дозы аспирина подавляют активность не только циклооксигеназы тромбоцитов (антиагрегационный эффект), но и сосудов, что приводит к снижению синтеза простациклина. Это отрицательное свойство аспирина нивелируется его малыми дозами.
Особое место занимает АЛПРОСТАДИЛ, являющийся наиболее эффективным фармакологическим средством лечения критической ишемии.
Его действующим началом является Простагландин Е1. Алпростадил – мощный блокатор активности тромбоцитов, снижающий их агрегацию и адгезию к эндотелию и ингибирующий повышенную цитокинную гиперпродукцию клетками крови. Это уменьшает повреждение тканей и пристеночное тромбообразование. Активизируется тромболизис, улучшается микроциркуляция за счет повышения деформируемости эритроцитов, уменьшается их агрегация и снижается вязкость крови. Препарат также влияет на атерогенез, подавляя митотическую активность и снижая пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке. Отмечено также благоприятное влияние на липидный обмен (снижается уровень липопротеидов низкой плотности). Кроме того, повышается уровень белков в мышцах и тормозится процесс их расщепления, повышается чувствительность к инсулину, улучшается метаболизм аминокислот, более активно окисляется глюкоза. Важным достоинством препарата является его пролонгированный эффект, сохраняющийся в течение 6–9 мес.
Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используется ряд физических методов воздействия, которые можно отнести в раздел методов интенсивной терапии. К ним относятся фотогемотерапия (ультрафиолетовое облучение крови или внутривенная лазеротерапия), гемосорбция и плазмоферез. Существует большое число публикаций, доказывающих их эффективность при лечении больных ХОЗАНК, хотя не все механизмы их действия пока изучены.
Наиболее реальным и эффективным решением проблемы повышения эффективности лечения больных ХОЗАНК является повышение квалификации врачей-ангиологов, прежде всего работающих в поликлиниках, т.е. организация системы постдипломной специализации по терапевтической ангиологии.
Одной из составных частей проблемы лечения больных ХОЗАНК является дифференцированный подход, учитывающий тяжесть артериальной недостаточности. Он, естественно, связан с патогенетическими особенностями различных стадий хронической артериальной ишемии, сравнительное изучение которых возможно только при наличии четкой клинической классификации. Если в стадии перемежающейся хромоты эта классификация достаточно разработана и основывается на расстоянии, которое может пройти больной, то в случае “боли покоя”, т.е. при третьей стадии по Фонтейну, критерии оценки становятся другими. При этом важно разделять стадию 3а и критическую ишемию, т.е. стадию 3б, что было отмечено в согласительном документе группы ведущих ангиологов ряда европейских стран (Берлин, 1989). По нашему мнению, основным отличительным клиническим признаком этих стадий является наличие или отсутствие ишемического отека голени, появление и усиление которого коррелирует с частотой опускания пораженной конечности с кровати. Анализ наших наблюдений показал, что для стадии 3а характерна частота опускания пораженной конечности 3 – 4 раза за ночь, для критической ишемии – больше. Предлагаемое многими авторами разделение этих стадий по величине регионарного артериального давления (т.е. больше или меньше 50 мм рт. ст.) нам представляется неправильным в связи с большим числом неточностей, связанных с влиянием самых различных факторов.
Клинические же проявления являются как бы интегральными, объединяющими множество самых различных патогенетических механизмов и сопутствующих обстоятельств.
Проведенные нами исследования показали, что критическая ишемия характеризуется:
1) резким снижением тонуса артериальных и венозных сосудов,
2) резким ухудшением реологических свойств крови,
3) артериовенозным шунтированием крови, приводящим к “обкрадыванию” дистального сосудистого русла,
4) ишемическим отеком голени,
5) дисбалансом гуморальных регуляторных систем,
6) гиперпродукцией биологически активных субстанций (цитокинов) клетками крови на фоне их повышенной адгезии к сосудистой стенке. При этом были обнаружены качественные отличия критической ишемии от стадии 3а, которая патогенетически оказалась ближе к стадии 2б.
В заключение нужно отметить, что более активное внедрение в ангиологическую науку последних достижений коагулологии позволит решить многие важные прежде всего для клинической практики вопросы. К ним можно отнести:
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗАНК:
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА: используется в малых дозах (реологически активных) по 100– 150 мг в сутки ежедневно или через день. Препарат применяют практически пожизненно, за исключением тех случаев, когда больной получает другие лекарственные средства, таким же образом влияющие на текучие свойства крови. Существуют формы ацетилсалициловой кислоты, имеющие энтеросолюбильную оболочку, которая обеспечивает безопасность для слизистой желудка и создает условия для длительного применения.
ПЕНТОКСИФИЛЛИН. Его современная терапевтическая доза составляет 1200 мг/сутки. Существуют формы – драже с замедленным, пролонгированным высвобождением 400 мг активного вещества (по 1 драже 3 раза в день). Если применяется пентоксифиллин в таблетках по 100 мг, то его следует принимать в дозе не менее 2 табл. 3–4 раза/сутки. Продолжительность курса лечения 3–6 мес. При проведении внутривенных инфузий пентоксифиллина одновременно больной должен получать его и в таблетках для поддержания постоянной концентрации в крови и лечебного действия в течение суток. Но следует помнить, что общая доза препарата, учитывая внутривенное и пероральное введение, не должна превышать 1200 мг/сутки.
ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ (ксантинола никотинат). Дозы: 2 таблетки (300 мг) 3 раза в день в течение 2–3 мес. Целесообразно сочетать с малыми дозами аспирина.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. Применяются длительными курсами под контролем исследований липидного обмена. Их назначению должна предшествовать попытка диетотерапии.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. Применяются в настоящее время нифедипин и верапамил (финоптин). Желательно использовать ретардированные формы.
АЛПРОСТАДИЛ – наиболее эффективен при лечении критической ишемии. Для достижения клинического эффекта важно вводить рекомендуемую дозу, то есть 3 ампулы, внутривенно 1 раз в день в течение не менее 2 недель. Возможно его применение без других сопутствующих лекарственных средств, используемых для лечения ХОЗАНК. Активным ингридиентом препарата является простагландин Е1 (ПГЕ1).
2. А.В. Береснев, В.А. Сипливый, К.А. Губский. Осложнения и летальность после ампутации конечностей по поводу атеросклеротической гангрены. Кл. хирургия, 1987;7:13–5.
3. А.В. Покровский. Клиническая ангиология. Москва, изд. “Медицина”, 1979;360.
4. Э.А. Каримов. Результаты реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне при выраженной ишемии нижних конечностей. В сб. “Актуальные вопросы хирургии. Вопросы хирургии сосудов”. Ташкент, 1978;47–9.
5. И.Н. Бокарев, В.К. Великов, Н.М. Зеленчук. Тиклид – новое в лечении и профилактике артериальных тромбозов. Тер. архив, 1992;4:96–100.
6. В.С. Савельев, В.М. Кошкин. Критическая ишемия нижних конечностей. Москва, “Медицина”, 1997;170.