Консервативна терапія хронічних облітеруючих захворювань артерій кінцівок

CHRONIC LIMB ARTERIAL OBLITERATIONS: MEDICAL TREATMENT

В роботі узагальнено досвід по вивченню факторів ризику розвитку хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок, характеристика даного контингенту хворих, патофізіологичні особливості тяжких стадій артериальної недостатності, сучасні підходи до консервативної терапії, а також відмічена важливість при данній патології досліджень, направлених на виявлення характеру розладів в системі гемостазу і реологічних властивостей крові.

В.М. Кошкін, Клініка факультетської хірургії РГМУ (зав. – акад. РАМН В.С. Савєл’єв)

Розлади в системі гемостазу і реологичних властивостей крові грають вкрай важливу роль в патогенезі захворювань судин, зокрема при хронічних облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок (ХОЗАНК). Вони складають більше 20% всіх видів серцево-судинної патології, що відповідає 2 – 3% від загальної кількості населения. Число цих хворих збільшується з віком,  складаючи на 6 – 7-м десятилітті життя вже 5 – 7%. Особливістю цих захворювань є тенденція до неухильного прогресування процесу, високого ступеню інвалідизації, ампутаціям і летальності. 

За данным М.І. Литкіна і І.Г. Перегудова, при природнії течії атеросклеротичного ураження, зокрема в аорто-підвздошному сегменті, больше 1/3 хворих помирає в перші 5 – 8 років від початку хвороби, а в 25 – 50% випадків за цей же строк проводиться ампутація ураженої концівки. Навіть при лікуванні пацієнтів в умовах специалізованого стаціонару кількість ампутацій досягає 10 – 20%, а летальність – 15%. Через 5 років посля ампутації помирає, за даними Е.А. Карімова [4], 62% хворих.


За основними нозологічними формами хворі ХОЗАНК, на основі наших даних, основаних на аналізі більш як  2 тисяч хворих, що спостережуються в консультативно-діагностичному центрі міської клінічної лікарні №1 ім. Н.І. Пирогова м. Москви, розподіляється слідуючим чином:
 
- облітеруючий атеросклероз 81,6%,

- периферійна форма неспецифічного аорто-артериїту 9%,

- діабетична ангіопаіия 6%,

- облітерующий тромбангіїт 1,4%,

- хвороба Рейно 1,4%,

- інші захворювання 0,6%.

При облиітеруючому атеросклерозі найбільш велике число пацієнтів чоловіки 55 – 65 літнього віку, женки 60 – 80 років.
Периферійна форма аорто-артеріїту зустрічається частіше у віці 45 – 50 років, у подальшій віковій групі кількість цих діагнозів різко скорочується, що може бути пов’язано з трансформацією даної  нозологічної форми в ураженні судин, більш характерне для облітерируючого атеросклерозу.
Облітеруючий тромбангіїт, окрім типового для цієї хвороби віку 25 – 30 років, доволі часто діагностується і у віці 45 – 50 років, тобто співпадає з максимальною кількістю хворих аорто-артериїтом, чщо пояснюється, мабуть, складностями дифференціальної діагностики цих двох захворювань.

Фактори ризику:

- чоловіча стать;  - недостатня фізична активність; 
- стрес;  - підвищений рівень фібриногену;
- паління;  - високий гематокрит;
- вік выще 50 років;   - порушення іммунної системи;
- сахарний діабет;  - несприятливі фактори зовнішнього середовища; 
- нераціональне харчування;  - обтяжена спадковість;
- порушення ліпідного обміну;  - порушення реології крові і системи гемостаза;
 

Перерахованим далеко не обмежується числоцих факторів, і всвітовій літературі їх кількість  продовжує рости. Основним або базисним розділом лікування хворих ХОЗАНК є терапія, що проводться в амбулаторних умовах. Доповненням до неї можуть бути епізоди інтенсивного лікування у стаціонарі або ж хірургічному втручанні.


Лікування ХОЗАНК
Лікування таких хворих є в теперішній час задачею ангіології, яка, привертаючи увагу спеціалістів різних областей медицини, все в більшій кількості стає самостійною дисциплиною, яка включає в себе питання ураження судин кінцівок, тазу, грудного і черевного відділів аорти, екстракраніальних судин, порожнистих вен і легеневої артерії. Найбільш помітні успіхи, що достигнуті в хірургічному лікуванні даних хворих, розвитку методів діагностики і інтенсивної терапії. Традиційно лікуванням цих хворих, як в стаціонарі, так і в амбулаторних усмовах, займаються головним чином хірурги. Але, поза їх увагою, виявилися пацієнти, що страждають різними мікроваскулітами, лікування яких в більшій ступені є компетенцією ревматологів і гематологів. Нечітко визначена також роль терапевтів у лікуванні хворих ХОЗАНК. Будь-яке лікування повинно починатися перш за все з  виявлення факторів ризику та їх можливої корекциї. Це не тілько може призупинити швидке прогресування захворювання, але і в ряді випадків, особливо в початкових стадіях, виявитися достатнім взагалі для попередження його розвитку.

Фармакотерапія 
Головними принципами консервативної терапії хворих ХОЗАНК є довічність і безперервність лікування, дифференційований підхід з урахуванням нозологічної форми і стадії захворювання, комплексність лікування з використанням всіх варіантів лікувальних дій (фармакотерапія, санаторно-курортне лікування, фізіотерапія, дотримання дієти, лікувальна фізкультура і т.ін.). 

Істория лікування хворих ХОЗАНКумовно може бути розділена на 3 етапи. Спочатку, виходячи з представлень, що були у той час, про патогенез даних захворювань, приорітетним вважалось призначення спазмолітиків. Однак подальші спостереження показали не тільки їх малу ефективноість, але і багатьох випадках, особливо при тяжких стадіях артеріальної недостатності, явне погіршення стану ураженної кінцівки. У подальшому  основним направленням лікування стали вважати нормалізацію реологічних властивостей крові, перш за все агрегаційну активність еритроцитів и тромбоцитів. Насьогодні наряду з даним направленням все більше уваги приділяють метаболічним аспектам цієї хвороби.
З сучасних позицій основними направленнями консервативної терапії хворих ХОЗАНК треба вважати:

1) покращення мікроциркуляції;

2) пригнічення гіперпродукції цитокінів і вільних радикалів;

3) підвищення антиоксидантної активності крові;

4) імунокорекція;

5) нормализація ліпідного обміну;

6) стимуляція розвитку колатералей;

Виконання даних рекомендацій (крім двох останніх) дозволяє достатньо швидко отримати клиничний ефект і тому наряду з плановим лікуванням вони лежать в основі інтенсивної терапії даних хворих, що проводиться при необхідності. Покращення мікроциркуляції досягається зниженням агрегації еритроцитів і тромбоцитів, підвищенням пластичних властивостей еритроцитів і лейкоцитів, зниженням адгезії тромбоцитів і лейкоцитів до судинної стінки, а також зниженням гематокрита і в’язкості крові. Подавлення гіперпродукції нейтрофільними лейкоцитами і тромбоцитами різних біологічних активних субстанцій, що пошкоджують  ендотелій і сприяючих як місцевому тромбоутворенню, так і атерогенезу, є вкрай важливим при тяжких стадіях артеріальної недостатньості. Це ж має відношення і кдо інгибірованні діяльності вільних радикалів і необхідності підвищення антиоксидантних властивостей крові.
Реализація усіх вказаних направлень лікування в наш час стала можливою завдяки появі нових ефективних фармакологічних засобів, володіючих, як правило, багатокомпонентною дією. На деяких з них доцільно зупинитися детальніше.

При лікуванні хворих з захворюваннями периферійних судин вже більше 25 років застосовується  пентоксифілін. Окрім вираженого впливу на тромбоцитарний гемостаз, він сприяє зниженню агрегації еритроцитів і підвищенню їх пластичних властивостей, збільшує зміст в тканинах цАМФ, а також володіє простациклинстимулюючою активністю. Він інгібірує протизапальний ефект різних цитокінів (IL1 и TNF), а також супероксидну продукцію, що вкрай важливо для лікування важких стадій артеріальної недостатності.

В якості тромбоцитарного дезагреганта широко використовіється ацетилсаліцилова кислота в добовій дозі 100 – 325 мг. ЇЇ негативною властивістю на відмінність від інших нестероідних протизапальних препаратів є дозозалежне пригноблення синтезу найбільш потужного із всих відомих природних антиагрегантів – простацикліну. Саме цим обгрунтовується застосування малих доз препарату, що не пригнічують синтез простацикліну у судинній стінці. Більші дози аспірину пригнічують активність не тільки циклооксигенази тромбоцитів (антиагрегаційний ефект), але і судин, що призводить до зниження синтезу простацикліну. Ця негативна властивість аспирину нівелірується його малими дозами.

Особливе місце займає АЛПРОСТАДИЛ, що найбільш ефективним фармакологічним засобом лікування критичної ішемії.
Його діючим початком є Простагландин Е1. Алпростадил – потужний блокатор активності тромбоцитів, що знижує їх агрегацію і адгезію до ендотеліюта інгібіруючий підвищену цитокінну гиперпродукцію клітинами крові. Це зменшує пошкодження тканин і пристінкове тромбооутворення. Активизується тромболізис, покращується мікроциркуляція за рахунок підвищення деформованості еритроцитів, зменшується їх агрегація і знижується в'язкість крові. Препарат також впливає на атерогенез, пригічуючи мітотичну активність і знижує проліферацію гладком’язових судин в судинній стінці. Відмічено також сприятливий вплив на ліпідний обмін (знижується рівень ліпопротеідів низької щільності). Крім того, підвищується рівень білків у м’язах і гальмується процес їх розщіплення, підвищується чутливість до інсуліну, покращується метаболізм амінокислот, більш  активно окислюється глюкоза. Важливою гідністю препарата є його пролонгований ефект, що зберігається впродовж 6–9 місяців.

Наряду з фармакотерапією в наш час активно використовується ряд фізичних методів впливу, які можна віднести в розділ методів иінтенсивної терапії. До них відносяться фотогемотерапія (ультрафиолетове опромінення крові або внутрішньовенна лазеротерапія), гемосорбція і плазмоферез. Існує велике число публікацій, що доводять їх ефективність при лікуванні хворих ХОЗАНК, хоча не всі механізми їх дії покиа вивчені.

Найбільш реальным і ефективним рішенням проблеми підвищення ефективності лікування хворих  ХОЗАНК є підвищення кваліфікаціїлікарів-ангіологів, перш за все працюючих у поліклініках, тобто организація системи постдипломної спеціалізації по терапевтичній ангіології. 


Одною із складових частин проблеми лікування хворих ХОЗАНК є дифференційований підхід, що враховує тяжкість артеріальної недостатності. Він, дійсно, пов’язаний з патогенетичними особливостями різних стадій хроничної артеріальної ішемиї, порівняльне вивчення якихможливе тільки при наявнсті чіткої клінічної класифікації. Якщо у стадії кульгавості, що перемежається, ця  класифікація достатньо розроблена і грунтується на відстані, яке може пройти хворий, то у випадку “болю у  спокої”, тобто при третій стадії по Фонтейну, критерії оцінки стають іншими. При цьому важливо розділяти стадію 3а і критичну ішемію, тобто стадію 3б, що  було відмічено у погоджувальному документі групи провідних ангіологів ряду європейских країн (Берлін, 1989). На нашу думку, основною відмітною клінічною ознакою цих стадій є наявність або відсутність ішемічного набряку гомілки, поява і посилення якого корелює з частотою опускання ураженої кінцівки з ліжка. Аналіз наших спостережень показав, що для стадії 3а характерна частота опускання ураженої кінцівки 3 - 4 рази за ніч, для критичної ішемії - більше. Пропоноване багатьма авторами розділення цих стадій за величиною регіонарного артеріального тиску (тобто більше або менше 50 мм рт. ст.) нам представляється неправильним у зв'язку з великим числом неточностей, пов'язаних з впливом найрізноманітніших чинників.
Клінічні ж прояви є як би інтегральними, щои поєднують багато самих різних патогенетичних механізмів і супутніх обставин.


Проведені нами дослідження показали, що критична ішемія характеризується:

1) різким зниженням тонусу артеріальних і венозних судин,

2) різким погіршенням реологічних якостей крові,

3) артеріовенозним шунтируванням крові, що призводить до  “обкрадання” дистального судинного русла,

4) ішемічним набряком гомілки,

5) дизбалансом гуморальных регуляторних систем,

6) гіперпродукцією біологично активних субстанцій (цитокінів) клітинамии крові на фоні їх підвищеної адгезії до судинної стінки. При цьму були виявлені якісні відмінності критичної ішемії від стадії 3а, яка патогенетично виявилася ближче до стадії 2б.

Лікувальна тактика при критичній ішемії зпочатку зводиться до спроби вирішення питання про можливість хірургічного втручання(різні реконструктивні операції, аутотрансплантація великого сальника, артеріалізація венозного русла стопи, остеотрепанація, компактотомія та ін.). У випадку неможливості хірургічого лікування обмежуються тільки консервативними заходами.
На закінчення треба відмітити, що більш активне впровадження в ангіологічну наукуостанніх досягнень коагулології дозволить вирішити більшість важливихперш за все для клінічної практики питання. До них можна відтнести:
1) з'ясування причин якісне більше виражених порушень реології крові при критичній ішемії;
2) виявлення і узагальнення змін в системі гемостаза і реології крові як чинників ризику розвитку і прогресу ХОЗАНК;
3) визначення патогенетичних відмінностей між аутоіммунними і атеросклеротичними ураженнями судинної стінки;
4) з'ясування причин венозного тромбоутворення, зокрема у хворих, що не мають анатомічних передумов для його розвитку;
5) розробка концепції довічного лікування хворих ХОЗАНК, зокрема поєднання прийому реологічно активних препаратів з різними фізичними і бальнеологічними діями;

ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ХОЗАНК:

АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА: використовується в малих дозах (реологія активних) по 100- 150 мг в добу щодня або через день. Препарат застосовують практично довічно, за винятком тих випадків, коли хворий отримує інші лікарські засоби, що так само впливають на поточні властивості крові. Існують форми ацетилсаліцилової кислоти, що мають ентеросолюбільну оболонку, яка забезпечує безпеку для слизової оболонки шлунку і створює умови для тривалого застосування.

ПЕНТОКСИФІЛІН. Його сучасна терапевтична доза складає 1200 мг/добу. Існують форми - драже з уповільненим, пролонгованим вивільненням 400 мг активної речовини (по 1 драже 3 рази в день). Якщо застосовується пентоксифілін в пігулках по 100 мг, то його слід приймати в дозі не менше 2 таблиці 3-4 рази/добу. Тривалість курсу лікування 3-6 міс. При проведенні внутрішньовенних інфузій пентоксифіліну одночасно хворий повинен отримувати його і в пігулках для підтримки постійної концентрації в крові і лікувальної дії протягом доби. Але слід пам'ятати, що загальна доза препарату, враховуючи внутрішньовенне і пероральне введення, не повинна перевищувати 1200 мг/добу.

ПРЕПАРАТИ НІКОТИНОВОЇ КИСЛОТИ (ксантинола нікотинат). Дози: 2 таблетки (300 мг) 3 рази на день протягом 2–3 міс. Доцільно поєднувати з малими дозами аспірину.

ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ. Застосовуються тривалими курсами під контролем досліджень ліппдного обміну. Їх призначенню повинна передувати спроба диєтотерапії.

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЯ. Застосовуються в наш час ніфедипін і верапаміл (фіноптин). Бажано вокористовувати ретардирувані форми.

АЛПРОСТАДИЛ – найбілш эфективний при лікуванні критичної ішемии. Для досягнення клінічного ефекту важливо вводити рекомендовану дозу, тобто 3 ампули, внутрішньовенно 1 раз в день протягом не менше 2 тижнів. Можна його застовувати без інших супутніх лікарських засобів, що використовуються для лікуванння ХОЗАНК. Активним інгредієнтом препарату є простагландин Е1 (ПГЕ1).

The paper summarizes the author’s experience in examining risk factors for chronic lower limb arterial obliterations, presents the characteristics of this contingent of patients, the pathophysiological features of severe arterial insufficiency stages, and current approaches to medical treatment, and shows it important to conduct studies aimed at elucidating the pattern of hemostatic disorders and impaired blood rheological properties.
V.M. Koshkin, Clinic of Faculty Surgery (Head Prof. V.S. Savelyev, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian State Medical University
Література:
1. М.І. Литкін, І.Г. Перегудов. Віддалені результати реконструктивних операцій на черевній аорті і клубових артеріях. Кардиологія, 1981;2:55–8.
2. А.В. Береснев, В.А. Сипливий, К.А. Губський. Ускладнення і летальність післе ампутації кінцівок з приводу атеросклеротичної гангрени. Кл. хірургія, 1987;7:13–5.
3. А.В. Покровский. Клиническая ангиология. Москва, изд. “Медицина”, 1979;360.
4. Э.А. Карімов. Результати реконструктивних операцій в стегонно-підколенній зоні при вираженій ішемії нижніх кінцівок. В сб. “Актуальні питання хірургії. Питання хірургії судин”. Ташкент, 1978;47–9.
5. І.Н. Бокарєв, В.К. Вєліиков, Н.М. Зеленчук. Тиіклід – нове в лікуванні і профилактиці артеріальних тромбозів. Тер. архів, 1992;4:96–100.
6. В.С. Савєльєв, В.М. Кошкін. Критична ішемія нижніх кінцівок. Москва, “Медицина”, 1997;170.
Большая Медицинская Библиотека                                       
статья приведена в сокращенном варианте, источник: