Гостра артеріальна оклюзія
Гостра ішемія - тромбози і емболії артерій
Артеріальним тромбозом називається утворення тромбу на зміненій стінці артерії з поступовим його зростанням і закупоркою (оклюзиейією) просвіту судини. Основною причиною тромбозу є облитеруючий атеросклероз. Зміна судинної стінки веде до завихорення крові, склеюванню тромбоцитів і утворенню тромбів.
Емболія - це перенос тромбу з іншого органу (серця або аорти) в інший, незмінену судину з гострою її оклюзією і продовженим зростанням тромбу. Найчастіше емболії трапляються при хворобах серця (інфаркт міокарда, мерехтлива аритмія, інфекційна поразка сердечних клапанів) і при патологічному розширенні великих судин — аневризмах. Процес емболії нагадує рулетку, коли неможливо передбачити, куди полетить тромб. При попаданні його в мозкові судини розвивається інсульт, в кишечник — його омертвіння, а якщо тромб попадає в руку чи ногу, розвивається їх гангрена.
Гостра ішемія
При тромбозі чи емболії, нормальне кровопостачання у басейні закупореної судини несподівано припиняється і розвивається патологічний стан, що називається гострою ішемією. При ішемії кисневий голод призводить до припинення функціонування, а в подальшому, й до загибелі тканин ураженого органу. Виключення функції розпочинається з нервової тканини — самої високоспеціалізованої. При цьому спочатку відбувається її роздратування, що призводить до сильного болю, потім припиняється проведення нервового імпульсу — зникає чутливість, кінцівка "дерев’яніє". У результаті розвивається в'ялий параліч м'язів — активні рухи припиняються.
Після загибелі нервовій тканині настає черга м'язової тканини. Цей процес супроводжується задубненням окремих м'язів і їх груп з розвитком тугорухливостісуглобів, а у подальшому й неможливості зігнути кінцівку ні в одному суглобі. Подібний стан називається м'язовою контрактурою. Наиболее жизнеспособной оказывается кожа. Нерідко приходилось спостерігати повну загибель м'язів, тоді як шкіра зовні залишалася не зміненою.Повна м'язова контрактура свідчить про загибель кінцівки і необхідності терміновій її ампутації з метою рятування життя, так як всмоктування продуктів м'язового розпаду призводить до безповоротнього отруєння организму з порушенням функції всіх життєво важливих органів.
Вцілому при тромбозах є 2-5 днів для врятування кінцівки. При емболіях порушення кровопостачання настає миттєво, що призодить до різкого спазму, раптово спорожнілих судин і повному припиненню кровопостачання кінцівки. Якщо прйняти знеболюючі препарати и спазмолітики, то спазм може зменшитися, а кровообіг в кінцівці покращиться. Однак, так чи інакше, доставка кисню різко зменшується, що запускає процес гострої ішемії. При емболіях кращі результати лікування при відновленні кровотоку до 6 годин, від початку захворювання. До 12 годин можна врятувати тільки 60% кінцівок, післе 24 годин лише 20 %.
Етиологія, клінічні прояви:
Раптове пприпинення кровопостачання супровождується цілим спектром ознак, обумовлених локалізацією і розповсюдженням оклюзії і вираженістю колатерального кровообігу. Основними причинами цього служать емболії, тромбози пошкодження. Причиною эемболії судин верхніх кінцівок у 95 % випадків є сердце. Рідше це наслідок виразки бляшок підключичної артерії, аневризми дуги аорти і парадоксальні емболії, витікаючого з незарощеного овального отвору. Сердце також служить основним джерелом емболів судин нижніх кінцівок. Однак емболії можуть відбуватися також з укритих виразками бляшок і аневризм грудних, черевних, стегнових і підколінних артерій. Больш ніж 50 % великих емболів із сердця потрапляють в стегнові або підколінні артерії. Подвздошные артерии поражаются приблизительно у 20 % всіх пацієнтів, черевна аорта — у 15 %. В остальних випадках оклюзії піддаються, як правило, більшберцові чи малоберцові судини. Якщо причиною емболії є сердце, то тромби, як правило, локалізуються пристінково в лівому передсерді або шлуночку або в області лівого предсердно-шлуночкового клапану або клапана аорти. Пристінкові тромби — це наслідок фибрилляції передсердь; тромби, що локалізуються на поверхні ендокарда шлуночків — наслідок инфаркта міокарда. Джерелом тромбів може служити також протез лівого передсердно-шлункового клапана або клапана аорти, а також, але надзвичайно рідко, міксома передсердя. Емболи, що виходять з укритих виразками бляшок або аневризм, мають невеликі розміри і потрапляють в дрібні артерії дистальних відділів кінцівок. Якщо джерелом емболів служать черевна або грудна аорта, як правило, розвивається двохстороннє ураження. Артеріальный тромбоз виникає внаслідок пошкодження, облітерируючого артеріосклерозу, аневризм стегнових або підколінних артерій, колагенового ураження судин, мієлопроліферативних розладів, диссемінованого внутрішньосудинного згортання крові або диспротеїнемій. Симптоми і ознаки. Гостра оклюзія артерій супроводжується симптомами і ознаками, обумовленими локализацією ураження і станом коллатерального кровообігу в момент припинення кровотоку. Якщо тиск дистальніше за обструкцію знижується до рівня 40 мм рт. ст. і менше, то клінічна картина драматична. Передусім пацієнти скаржаться на біль в дистальних відділах кінцівки, потім кінцівка блідне, знижується місцева температура, з'являється почуття оніміння. Впродовж 1 години зникає шкірна чутливість. Впродовж 6 годин розвивається ішемічна м'язова контрактура з підшкірними крововиливами і вогнищами гангрени. Стійка зміна кольору шкірних покривів служить найбільш достовірною ознакою безповоротного пошкодження тканин. Навіть якщо життєздатність кінцівки не викликає сумнівів, пацієнт скаржиться на її збліднення, похолодання і оніміння. Поява болю у стані спокою в області пальців і тилу стоп свідчить про мінімальний кровообіг в кінцівці. Дистальніше за місце оклюзії пульс відсутній. І хоча вцілому постановка діагнозу рідко викликає ускладнення, клінічна картина може варіювати. Якщо у момент розвитку оклюзії вираженість колатерального кровообігу достатня для підтримки життєздатності кінцівки, то хворий може скаржитися тільки на почуття оніміння, що зазвичай супроводжується пониженням температури в тій же області. В цих умовах кровообіг практично завжди відновлюється, а вказані симптоми зникають впродовж декількох годин.
Діагностика:
Найбільш важливими елементами діагностики є такі данні анамнезу, як раптова поява болів, почуття холоду і оніміння. Якщо біль і блідість шкіри супроводжуються паралічем, то життєздатність кінцівки сумнівна. Єдиною умовою її збереження є швидке усунення обструкції напротязі не більше 6 годин. Якщо кінцівка життєздатна, то пацієнта нічого не турбуватиме, окрім почуття похолодання і оніміння. У тих випадках, коли джерелом емболії служить артеріальна бляшка або аневризма, вислуховується судинний шум. У разі ураження судин нижніх кінцівок слід з'ясувати, чи не було у хворого кульгавості, що перемежалася, оскільки при цьому гостра ішемія може бути наслідком тромбозу в області виразки бляшки. У разі емболії холестерину симптоми можуть бути різні і залежати від джерела емболів. Найчастіше має місце синдром блакитних пальців стопи, який може бути двостороннім, якщо джерелом емболів служать черевна або грудна аорта. Часто виникають ішемічні болі у спокої, що супроводжуються появою вираженого сітчастого цианозу (livedo reticularis) в області стопи. Периферійний пульс практично завжди збережений, оскільки емболії рідко блокують колатеральний артеріальний кровообіг в такому об'ємі, щоб викликати розвиток важкої ішемії стоп. Якщо джерелом дрібних емболів служить грудна аорта, то можуть виникнути болі в черевній порожнині і гематурія. Завжди слід пам'ятати про можливість наявності у хворого аневризм стегнових і підколінних артерій. Часто вони уперше проявляються саме тромбозом або емболією. Діагноз може бути запідозрений при фізикальному обстеженні і підтверджений В-ультразвуковим дослідженням. Необхідність в проведенні артеріографії при постановці діагнозу оклюзії великих артерій виникає рідко, оскільки здійснення цього методу супроводжується часто даремною втратою часу і небезпечною відсрочкою лікування при тяжкій ішемії.
Лікування:
Якщо оклюзія великих артерій викликає загрозу життєздатності кінцівки, то потрібне термінове хірургічне втручання. Негайно слід призначити гепарин. Зазвичай оклюзію вдається усунути під місцевою анестезією, але іноді виникає необхідність накладати судинний шунт в обхід місця обструкції. Якщо життєздатність кінцівки не викликає сумнівів, то можна розглянути питання про застосування стрептокинази або урокінази, оскільки, вводячи їх в невеликих дозах через артеріальний катетер безпосередньо в область тромбозу, можна добитися розчинення тромбу.безпосередній близькості від місця стенозування артерії, усунути дефект можна за допомогою транслюмінальної ангіопластики або обхідного судинного шунтування, але тільки після лізису тромбу. Якщо причиною обструкції є тромбоемболія, то слід проводити тривалу антикоагулянтну терапію із застосуванням кумадина. Незважаючи на ефективність постійного підшкірного введення гепарину, це необхідно проводити з обережністю, щоб не викликати розвитку остеопорозу. Для лікування хворих з микроемболіями слід використовувати ацетилсаліцилову кислоту. Іноді може виникнути необхідність видалити укриту виразками бляшку, що викликала емболію, або накласти обхідний судинний шунт, але звичайне хірургічне втручання доцільно у пацієнтів з аневризмами, зокрема стегнових і підколінних артерій, які потенціально можуть стати джепрелом емболії. Використовувати вазодилататори марно.
дізнатися більше >>
* * *
